Reparare în Două Etape

Un grup restrâns de pacienți cu hipospadias proximal sever, chordee și falo mic, precum și cei cu recurență și piele fibrozată, pot beneficia de o procedură în două etape (Fig. 12).

În prima etapă, se face o incizie circulară proximal de șanțul coronal, chordeea este excizată, iar pielea peniană este decolată. Îndreptarea penisului și excizia completă a chordeei se confirmă prin testul de erecție artificială.

Glandul este divizat profund pe linia mediană până la vârf. Prepuțul dorsal este desfăcut și divizat pe mijloc. Se efectuează închiderea pe linia mediană, incluzând o porțiune mică din fascia Buck. Vezica este drenată cu un cateter Foley Silastic 8 Fr timp de 5–7 zile.

Dacă nu este disponibil suficient tegument genital, se poate utiliza mucoasa bucală sau, rar, mucoasa vezicală. Mucoasa bucală se prelevează de pe fața internă a obrazului sau de pe buza superioară/inferioară. Canalul parotidian este identificat opus molarului superior și canulat cu nylon 3-0. Grefa este conturată, submucoasa infiltrată cu lidocaină 1% și adrenalină 1:2000, apoi grefa este incizată și disecată prin disecție ascuțită.

A doua etapă se efectuează la 6–12 luni. Pielea sau mucoasa transferată anterior este utilizată pentru reconstrucția glandului și uretrei. Se măsoară o bandă de 16 mm până la vârful glandului, tubularizată cu sutură continuă subcuticulară cu Vicryl® 6-0. Tensiunea este redusă prin mobilizarea generosă și disecția țesuturilor adiacente. Un strat protector intermediar (tunica vaginalis sau dartos) reduce complicațiile postoperatorii.

Testul de Erecție Artificială și Corectarea Chordeei (Curburii)

Curba ventrală (chordee) poate fi evaluată prin testul de erecție artificială. Există două tipuri:

1. Chordee asociată cu hipospadias distal (chordee tegumentară), corectată prin mobilizarea pielii proximale față de meat.
2. Chordee asociată cu hipospadias proximal, de obicei profundă și fibroasă, corectată prin tehnica Heineke-Mikulicz, plicatură dorsală, rotație corporală sau tehnica „Split & Roll”.

Utilizarea Stratului Protector Intermediar

Utilizarea unui strat intermediar între neouretră și piele a îmbunătățit considerabil rezultatele chirurgicale. Tipuri de straturi protectoare:

1. Durham Smith (1973): Deeptelizare
2. Snow (1986): Înfășurare cu tunica vaginalis
3. Retik (1988): Lambou subcutanat dorsal din prepuț
4. Motiwala (1993): Lambou dartos scrotal
5. Yamataka (1998): Lambou de fascie spermatică externă

Aspecte Tehnice Suplimentare

1. Stenturi: Pot fi asociate cu un risc crescut de complicații.
2. Pansament: Tipul pansamentului influențează semnificativ rezultatul; unele studii recomandă lipsa acestuia.
3. Momentul reintervenției: Nu se recomandă mai devreme de 6 luni de la operația anterioară.
4. Tratamentul fistulelor: Se exclude obstrucția distală și se excizează cornul fistular pentru a reduce recurența.
5. Eșec în hipospadias distal: Alegerea tehnicii depinde de gradul de fibroză și disponibilitatea țesutului sănătos.
6. Eșec în hipospadias proximal: Țesutul bolnav trebuie excizat; se poate utiliza lambou sau grefă.
7. Transpoziție scrotală: Corectarea hipospadiasului trebuie făcută prima; transpoziția se abordează ulterior pentru vascularizație optimă.
8. Cultură de țesuturi: Cercetările continuă; indicațiile în chirurgia hipospadiasului sunt încă limitate.